INCONTINENCIA URINARIA

Incontinencia urinaria

 En condiciones normales la continencia urinaria se mantiene gracias a una serie de fuerzas actuando en la uretra, incluyendo el tono de la musculatura lisa y estriada, la tensión elástica en la pared de la uretra, la presión intra- abdominal actuando en la superficie de la uretra y la longitud de la uretra. La combinación de estos factores compone el mecanismo esfinteriano uretral. La incontinencia urinaria en perros como consecuencia de una anomalía en la función de este mecanismo es más frecuente en hembras (urethral sphincter mechanism incompetente – USMI). Un déficit de longitud uretral causa incontinencia, por ejemplo, en animales con una “vejiga pélvica”, el cuello de la vejiga está desplazado caudalmente, con lo que la uretra es más corta, lo que impide que la uretra esté sujeta a la presión intra-abdominal normal.

El   diagnóstico  diferencial de una incontinencia urinaria engloba los siguientes procesos:

  • Incompetencia del esfínter uretral (USMI).
  • Uréter ectópico (pérdidas continuas o intermitentes, animales jóvenes, zona perineal siempre húmeda).
  • PU/PD.
  • Infección del tracto.
  • Neoplasia de la vejiga de la orina.

Los exámenes complementarios para discernir entre estas patologías son básicamente exámenes de imagen: radiografía con contraste (urografía y contrastes retrógrados), ecografía (visualización del flujo ureteral en la vejiga “jets” 1mg/kg de furosemida), tomografía computerizada (TAC) y por supuesto la cistoscopia (perfecto para diagnóstico de ectopias).

USMI:

 El tratamiento de la incompetencia esfinteriana puede ser médico o quirúrgico.

Tratamiento medico básico:

  • Agonistas a-adrenérgicos: Phenylpropanolamine. Aumenta la resistencia uretral; dado en ayunas se aumenta la absorción. Contraindicaciones: problemas cardiovasculares, insuficiencia hepática o renal severa, diabetes, hiperadrenocorticismo, glaucoma, hipertiroidismo u otros problemas metabólicos.
  • Estriol (Incurin). Contraindicaciones: PU/PD. Efectos secundarios: efectos estrogénicos, como por ejemplo hemorragia vaginal.

 

Tratamiento quirúrgico: desarrollaremos únicamente el proceso más utilizado:

  • Colposuspensión: el principio básico consiste en aumentar la exposición de la uretra a presiones mayores de la cavidad abdominal y pélvica. Alteración de la anatomía, con lo que la    uretra y la vejiga se mueven cranealmente, por consiguiente, el cuello de la vejiga está más craneal en el abdomen y más cerca del pubis. La longitud de la uretra se aumenta, lo que también  influye en el mantenimiento de la continencia. Este procedimiento tiene una tasa de éxito de un 50% (curativa), con muchos animales que no se han curado pero que presentan mejoras significativas. Aumenta la presión de cierre uretral máxima y la longitud de perfil funcional. Es posible observar una ligera obstrucción urinaria en el periodo postoperatorio.
  • Transobturator vaginal tape inside out for treatment of urethral sphincter mechanism incompetence in female dogs: cadaveric  study  and preliminary study in continent female dogs. Claeys S, Ruel H, de Leval J, Heimann M, Hamaide A. Vet Surg. 2010 Dec;39(8):957-68 Transobturator vaginal tape inside out for treatment of urethral sphincter mechanism incompetence: preliminary results in 7 female dogs. Claeys S, de Leval J, Hamaide A. Vet Surg. 2010 Dec;39(8):969-79
  • Inyección de colágeno: 70% continentes, 25% mejora, pero el 40% perdieron continencia a lo largo de 12 meses debido a la perdida de consistencia del colágeno. (Evaluation of long-term effects of endoscopic injection of collagen into the urethral submucosa for treatment of urethral sphincter incompetence in female dogs: 40 cases (1993-2000). Barth A, Reichler IM, et col. J Am Vet Med Assoc. 2005 Jan 1;226(1):73-6.)
  • Esfínter uretral hidráulico ajustable percutaneamente: mejoras considerables en continencia. (Long-term efficacy of a percutaneously adjustable hydraulic urethral sphincter for treatment of urinary incontinence in four dogs. Rose SA, Adin CA, Ellison GW, Sereda CW, Archer LL. Vet Surg. 2009 Aug;38(6):747-53)

 

Perros machos: muy poco descrito:

  • Prostatopexia: 1 curación, 4 mejoras, 4 sin cambios. Ninguna complicación.
  • Deferentopexia: 3 curaciones, 3 mejoras, 1 sin cambios.
  • Prostatopexy as a treatment for urethral sphincter mechanism incompetence in male dogs.Holt PE, Coe RJ, Hotston Moore A. J Small Anim Pract. 2005 Dec;46(12):567-70.
  • Surgical treatment of male dogs with urinary incontinence due to urethralsphincter mechanism incompetence.Weber UT, Arnold S, Hubler M, Kupper JR. Vet Surg. 1997 Jan-Feb;26(1):51-6.

 

 Uréteres ectópicos

La ectopia ureteral es la posición anormal de uno o ambos uréteres; de esta manera el uréter/es ectópicos no atraviesan la pared vesical y se abren en una posición normal en la parte craneal del trígono vesical. De esta forma los uréteres se abren distalmente al trígono: cuello de vejiga, uretra proximal- media-distal, vagina o útero. La incontinencia se debe a la posición de los uréteres además de una posible anomalía de los esfínteres.

En el 75% de los casos están asociados con otras anomalías: displasia renal o agenesia, unión ureterovesical anormal, hidroureter-hidronefrosis, vejiga pélvica, persistencia del canal del uraco, hipoplasia vesical, USMI congénita.

Los uréteres ectópicos pueden ser intra o extramurales.

  • Los intramurales (más frecuentes) entran en la parte dorsal o dorsolateral de la pared de la vejiga, pero no consiguen atravesar la mucosa en su posición normal, con lo que “tunelizan” por debajo de la submucosa hasta abrirse en su posición anormal. Existen variaciones anatómicas de la apertura de estos uréteres intramurales, por ejemplo, múltiples fenestraciones a lo largo del trayecto submucoso, dos orificios de apertura de uno o ambos uréteres, 2 túneles que se abren en un solo orificio….
  • Los extramurales (más raros) hacen un bypass completo de la vejiga sin tocarla hasta llegar a su lugar de apertura.

El 90% de los animales afectados son hembras jóvenes (media de 10 meses de edad al diagnóstico), los machos son más mayores al diagnóstico. Las razas más comunes son: labrador, Golden retriever, husky siberiano, WHWT, terra nova, caniche miniatura o toys entre otras. Es bilateral en el 25-90% de los casos (depende de los estudios) y encontramos una infección urinaria asociada en el 64%.

Estos animales presentan una incontinencia continua o intermitente desde el nacimiento, normalmente no hay signos clínicos excepto la humedad perivulvar.

El diagnóstico se basa en los exámenes de imagen: radiografía con contraste (urografía y contrastes retrógrados) 70-90% diagnósticos, ecografía (jet ureteral), TAC y cistoscopia (Gold Standard). La asociación TAC + cistoscopia diagnostica el 100% de los casos.

El tratamiento quirúrgico de la ectopia ureteral se basa en la localización y características morfológicas de los uréteres y de las demás posibles anomalías del tracto urinario (incluidos riñones, ya que es preciso realizar una nefrectomía si el riñón no es funcional).

En el caso de un uréter ectópico extramural, el tratamiento de elección será la ureteroneocistostomía = reimplantación ureteral en una posición intravesical más normal.

Los uréteres ectópicos intramurales precisan de una neoureterostomía (nueva apertura en una posición intravesical) y de una reconstrucción del trígono desde la parte interior de la vejiga, es decir se crea una nueva apertura ureteral en la vejiga y se liga el segmento submucoso distal para obstruir y redirigir el flujo de orina.

Las complicaciones (14%) más frecuentes son: hematuria, disuria y estranguria debido a la inflamación de la mucosa uretral y vesical (sobre todo en animales jóvenes).

El pronóstico es inconstante, pero aproximadamente el 50% de los pacientes se curan, y el éxito no está relacionado con la edad, sino con una serie de factores tales como: uni/bilateral, técnica quirúrgica utilizada, presencia de una infección urinaria.

Otra técnica descrita recientemente es el tratamiento del uréter ectópico intramural con láser.

 

Incontinencia en gatos

 La incontinencia en gatos es debida mayoritariamente a uréteres ectópicos (uni o bilaterales, la mayoría de los casos descrito con una apertura en la uretra).

USMI es posible y debida a una uretra hipoplásica, a una aplasia vaginal o infección urinaria.

 

BIBLIOGRAFÍA:

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  • Digital fluoroscopic excretory urography, digital fluoroscopic urethrography, helical computed tomography, and cystoscopy in 24 dogs with suspected ureteral ectopia.Samii VF, McLoughlin MA, Mattoon JS, Drost WT, Chew DJ, DiBartola SP, Hoshaw-Woodard S. J Vet Intern Med. 2004 May-Jun;18(3):271- 81
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  • Canine ureteral ectopia: an analysis of 175 cases and comparison of surgical treatments.Holt PE, Moore AH. Vet Rec. 1995 Apr 8;136(14):345-9
  • Urinary incontinence after surgical repair of ureteral ectopia in dogs.McLaughlin R Jr, Miller CW. Vet Surg. 1991 Mar-Apr;20(2):100-3.
  • Reduction of hydronephrosis and hydroureter associated with ectopic ureters in two dogs after ureterovesical anastomosis.Ross LA, Lamb CR.J Am Vet Med Assoc. 1990 May 1;196(9):1497-9.
  • BSAVA Manual of canine and feline nephrology and urology. Third edition, Ediciones S 2017. Ed. Jonathan Elliott, Gregory F. Grauer, Jordi L. Westropp.

 

Carlos Marqués Guillén – LV, MSc, Cert SAS, ISVPS -.