CÁLCULOS VESICALES Y URETRALES

Los cálculos urinarios se forman cuando la orina está sobresaturada con sales que precipitan en cristales, estos a su vez pueden formar agregados y cálculos.

Los cálculos de estruvita o fosfato amónico magnésico son los más frecuentes, (prevalencia es de un 50% del total). Estos cálculos tienen menos calcio, por lo tanto, son menos radio- opacos, pero al poderse discernir en la radiografía, los clasificamos como radio-opacos. Los podemos encontrar en medio estéril, o inducidos por una infección, normalmente son gérmenes productores de ureasa (Staphilococo, Proteus, Streptococo). Son los más frecuentes en animales jóvenes, y además, lo más probable es que se trate de cálculos inducidos por una infección urinaria. En animales más adultos, los cálculos pueden ser de cualquier tipo.

Los cálculos de oxalato de calcio (CaOx), son un poco menos frecuentes, alrededor de un 30%, aunque la prevalencia está aumentando considerablemente en los últimos años. Son cálculos completamente radio- opacos, con lo cual son muy fáciles de discernir en la radiografía. Son los más frecuentes en pacientes de mediana edad y viejos.

Los cálculos de urato son mucho menos frecuentes, con una prevalencia de aproximadamente 8%, afectan sobre todo a animales jóvenes y son radiotransparentes.

Tratamiento médico:

 Los cálculos de estruvita, urato y cisteína pueden beneficiarse de una disolución medica mediante la dieta. La ventaja es evitar una cirugía (y por lo tanto la correspondiente anestesia) y tratar todos los cálculos, aunque estén mal situados. Los inconvenientes son básicamente el riesgo de obstrucción urinaria y que, por desgracia, no todos los cálculos son disolubles.

Es preciso controlar varios factores cuando iniciamos un tratamiento médico, ya que necesitamos conocer el número, talla y distribución de los urolitos; controlar la infección urinaria si está diagnosticada; alimentar al paciente exclusivamente con una dieta calculolítica y estimular la toma de agua (alimentación blanda, juegos con agua). Un control mensual es necesario para medir los cálculos, si estos presentan el mismo tamaño o están aumentados, consideraremos el tratamiento quirúrgico. Una vez disueltos todos los cálculos, proseguiremos la dieta durante 1 mes.

Estruvita: Dieta restrictiva en proteínas y magnesio. Induce aciduria (PH < 6.5) y diuresis (densidad urinaria < 1020). Dieta Royal Canin urinary S/O, Hill’s S/D y después C/D. Es preciso una antibioterapia durante 3-4 semanas debido a la liberación bacteriana durante la fase de disolución (en el caso de cálculos inducidos por una infección). El tiempo de disolución será de unas 8-10 semanas en el caso de cálculos inducidos por una infección y 2-4 semanas en el caso de cálculos estériles. El fracaso en el tratamiento muchas veces es debido a la incapacidad para controlar la infección urinaria.

Urato: Dieta alcalinizante restrictiva en proteínas. Orina ácida, urato, ácido amónico. Dieta Royal Canin urinary U/C, Hill’s U/D, estas dietas reducen el contenido en orina de ácido úrico, ion amonio e ion hidrogeno (Hill’s U/D). Los cálculos de urato pueden estar asociados a shunts portosistémicos, el exceso de amonio se excreta a través de los riñones y puede precipitar para formar cristales y cálculos en los riñones o en la vejiga. La disolución médica no es efectiva en animales con shunt portosistémicos, el tratamiento de elección es el quirúrgico. La dieta no es el único tratamiento para disolver los cálculos de urato, asociada al alopurinol conseguimos una disolución en aproximadamente el 50% de los casos en unas 4 semanas. En los gatos no se ha descrito ningún protocolo específico, pero podemos usar dieta y alopurinol. Podemos alcalinizar la orina mediante citrato de potasio o bicarbonato sódico; el PH debe mantenerse por encima de 7.

Xantina: La xantina es una purina que se metaboliza en ácido úrico a través de la enzima hepática xantina oxidasa. Estos cálculos se producen en perros y gatos que están en tratamiento con alopurinol, se consigue la disolución al parar el tratamiento. En gatos también se pueden producir espontáneamente.

Cisteína: Dieta restrictiva en sodio y alcalinizante. Royal canin urinary U/C o Hill’s U/D, asociada a la utilización de 2-mercaptopropionylglicina (utilización delicada en gatos puede provocar signos gastrointestinales, problemas hematológicos). La disolución se produce en unas 4-6 semanas. Hay razas predispuestas a estos cálculos debido a un problema genético en el transporte tubular renal, como ocurre en el bulldog inglés y terranova, por ejemplo.

 

 Tratamiento quirúrgico:

  Cálculos Vesicales

 La vejiga de la orina es uno de los órganos más frecuentemente intervenidos en cirugía veterinaria. Cistotomías y cistectomías son las operaciones más comunes. Una de las ventajas más importantes de la cirugía de vejiga es la rapidez de recuperación (en 14-21 días postquirúrgicos las incisiones en la vejiga han adquirido ya el 100% de su fuerza prequirúrgica). Además, es posible retirar hasta el 75% de la vejiga siempre y cuando preservemos el trígono vesical y la uretra proximal.

En cirugía urinaria la toma de muestras es muy importante, un análisis cuantitativo de los cálculos nos dará información sobre el tipo y las medidas higiénicas necesarias para prevenir la recidiva. Un cultivo bacteriológico y un antibiograma de orina, mucosa vesical y cálculo son obligatorios (casi un 20% de cultivos son positivos en mucosa y pared del cálculo, pero no en orina). Un análisis anatomopatológico es necesario en casos sospechosos.

Aproximadamente el 20% de los cálculos vesicales se quedan olvidados, por esta razón, un chequeo minucioso antes del cierre de la vejiga es primordial; un sondaje normógrado y retrógrado con flushing nos ayudará a verificar que no quedan cálculos en la uretra proximal (técnica más complicada en hembras). Un estudio con contraste retrógrado postoperatorio confirma la presencia o ausencia de cálculos. Existen métodos no quirúrgicos de extracción de cálculos vesicales: en casos de cálculos de muy pequeño tamaño es posible la urohidropulsión por taxis (vaciado por taxis de la vejiga previa distensión con suero salino); la extracción mediante cistoscopia está también descrita (hembras); por último, la litotricia electrohidráulica requiere el paso de un cistoscopio para poder pasar un electrodo que generará ondas de choque directamente en el cálculo para fragmentarlo.

Cálculos uretrales

 La obstrucción uretral puede ser parcial o completa, como resultado de cálculos; neoplasia; fenómenos inflamatorios; hernia perineal o estenosis provocada tras un trauma, sondaje o fractura del hueso peneano. Son muy frecuentes en medicina veterinaria, nuestro tratamiento de elección siempre será la retropulsión para intentar pasar los cálculos a la vejiga y de esta manera extraerlos mediante una cistotomía. Si esta operación no fuese posible tenemos varias técnicas a nuestra disposición para extraer los cálculos.

Uretrotomía en perros machos

 Esta técnica se realiza frecuentemente en una posición antescrotal, aunque se puede realizar en la zona perineal, dependiendo de donde se sitúa la obstrucción. Una vez los cálculos extraídos siempre se debe sondar de forma normograda y retrograda desde el pene para estar seguros de la extracción completa de todos los cálculos. Las complicaciones más frecuentes son la hemorragia o estenosis (aunque la estenosis es una complicación muy rara, ésta se deberá posiblemente al trauma uretral secundario a la presencia de los cálculos).

Uretrostomía en perros machos

 La técnica recomendada es la uretrostomia escrotal, lo que precisa la castración del animal y la exéresis del escroto (mediante una incisión elíptica). El paciente debe estar sondado durante todo el proceso para poder identificar en todo momento la uretra. La complicación más frecuente es la persistencia de una hemorragia, el sangrado acompaña a la micción y normalmente se controla solo. Un sangrado que dura más de 10-15 días requiere una revisión de la uretrostomía.

Uretrostomía perineal en gatos

 Muchas variaciones de esta técnica están descritas en la literatura, pero la técnica de Wilson y Harrison es la más utilizada. Debemos plantearnos la realización de la uretrostomía perineal en gatos en casos de obstrucción completa, rotura uretral, estenosis uretral, fracaso del tratamiento médico, episodios recurrentes, segundas cirugías o revisión de cirugías previas.

La complicación más frecuente es el sangrado postoperatorio. Otras complicaciones descritas en los días o meses postquirúrgicos son:

  • Estenosis: provocada por un estoma demasiado pequeño o en una posición equivocada (consecuencia de una mala liberación de los músculos isquiocavernosos) que generará tensión en la uretra. Es posible que una mala anastomosis de la uretra a la piel genere una fuga urinaria que provoque a su vez una
  • Fuga urinaria: provocará necrosis cutánea.
  • Incontinencia fecal y/o urinaria: por lesión nerviosa (mala técnica quirúrgica)
  • Infección del tracto urinario (35%): por alteración de la anatomía (acortamiento de la uretra y presencia del meato urinario directamente en el exterior sin la presencia del prepucio).
  • Prolapso rectal y/o hernia perineal: debido a una excesiva disección.

 

Uretrostomía transpélvica en gatos

 Técnica descrita recientemente para solventar casos en los que una uretrostomía perineal se ha realizado ya, aunque es posible realizarla como primera opción. Las complicaciones son las mismas que las citadas anteriormente añadiendo una posible fractura de isquion si la ventana ósea es demasiado grande.

Uretrostomía prepúbica

 Consiste en la creación de un meato urinario en la parte ventral del abdomen justo por delante del pubis. Únicamente se realiza en última instancia. Se considera cuando la longitud de la uretra es mínima para realizar una uretrostomía perineal o transpélvica (caso de segundas o terceras cirugías, complicaciones de otras cirugías). Esta técnica se ha usado en perros y gatos de ambos sexos. En gatos y perras el estoma se realiza en la parte media del abdomen, mientras que en perros machos en una posición parapeneana. Debemos conservar lo máximo posible la vascularización e inervación de la uretra proximal.

Con esta técnica las complicaciones son mayores que con las otras técnicas de uretrostomía. Las complicaciones básicamente son las mismas, además de dermatitis por contacto (los animales suelen orinarse la parte interna de las extremidades y el abdomen) y la incontinencia urinaria es mucho más frecuente al acortar mucho la uretra con el consiguiente daño a la inervación.

 Control de la recidiva de los urolitos

Teniendo en cuenta el porcentaje de recidiva que presentan los animales con urolitiasis, es preciso un seguimiento a medio/largo plazo; en estos controles realizaremos un urianálisis (cristaluria, PH) y un diagnóstico por imagen (ecografía, radiografía.

Cálculos de CaOx: Estos cálculos presentan un 50% de recidiva en los 3 años siguientes a la cirugía. Se precisa un control mediante una dieta restrictiva en proteínas y calcio, y una alcalinización de la orina. Royal canin urinary S/O o Hill’s X/D o U/D. Es importante minimizar los factores de riesgo (dietas acidificantes, comida humana, glucocorticoides, hipercalcemia). Podemos añadir alcalinizantes urinarios (citrato potásico hasta 75mg/Kg BID).

Cálculos de estruvita (sin infección): Control de la dieta mediante royal canin urinary S/O o Hill’s C/D.

 Cálculos de estruvita (inducidos por una infección): Control de la infección (antibioterapia adaptada a los resultados del antibiograma). Dieta acidificante, aunque es ocasiones no es necesaria modificación de la dieta al controlar la infección.

 Cálculos de urato 30-40% de recidiva después de la cirugía. Con un buen plan de prevención llegamos a evitar la recidiva al 80% de los perros y al 95% de los gatos. Royal canin urinary U/C o Hill’s U/D. Añadir allopurinol si cristaluria.

Cálculos de cisteína: Royal canin urinary U/C o Hill’s U/D.

 

BIBLIOGRAFÍA:

 

 

 

Carlos Marqués Guillén – LV, MSc, Cert SAS, ISVPS -.