CÁLCULOS RENALES Y URETERALES

Cálculos renales

 Los cálculos renales son menos frecuentes que los cálculos vesicales, representando aproximadamente un 4% del total de urolitos, y están compuestos mayoritariamente de oxalato de calcio (CaOx). Son a menudo descubrimientos fortuitos y no dan signos clínicos; pueden llevar a la perdida de función de un riñón, que se hace evidente cuando falla el segundo riñón.

No todos los cálculos renales requieren tratamiento. La extracción quirúrgica está indicada para tratar signos de obstrucción urinaria (hidroureter-hidronefrosis), infección o fallo renal.

La urgencia del tratamiento cuando el cálculo está en el riñón, está sujeta a controversia; la mayoría de autores recomiendan no operar si no hay ningún signo clínico y no hay signos de obstrucción secundaria ni de infección, con lo que el tratamiento quirúrgico puede posponerse. Si los 2 riñones están afectados la vida del paciente está en juego; sin embargo, tenemos muchos pacientes con cálculos renales bilaterales asintomáticos.

  • Nefrotomía: Indicada para extraer cálculos renales cuando no está dilatada la pelvis y la parte proximal del uréter. Provoca una disminución temporal de la función renal de un 20-50%. Si hay que realizar una nefrotomía bilateral, las cirugías deben separarse 4-6 semanas para no provocar un fallo renal agudo secundario.
  • Pyelotomía: Indicada en situaciones donde la pelvis renal y el uréter proximal están dilatados. La incisión se realiza en la pelvis renal dilatada previa rotación medial del riñón. Este approach no requiere oclusión de la vascularización renal y no traumatiza el parénquima renal, minimizando los efectos de la cirugía en la función renal postoperatoria.

Como en el caso de la nefrotomía, es preciso comprobar la permeabilidad del uréter mediante sondaje. La incisión se cierra con una sutura monofilamento reabsorbible (5-0, 6-0) continua.

 Métodos alternativos:

1.Tubo de nefrostomía:

Indicado en pacientes inestables (azotémicos o en estado de shock) para prepararlos para la anestesia-cirugía, o en pacientes traumatizados para tratar una hidronefrosis reversible. Se puede posicionar percutaneamente mediante ecografía o fluoroscopia.

  1. Extracción atroscopio-guiada:

Permite extraer los cálculos ayudándonos mediante la visualización a través de un artroscopio (1,9 o 2,7mm 30°).

  1. Litotricia extracorporal:

Presenta las mismas indicaciones que la cirugía tradicional. Ondas de sonido de alta amplitud que viajan a través del fluido o tejidos blandos y “chocan” con la interfaz rígida del nefrolito, creando una cavitación y una fragmentación final. Los nefrolitos responden mejor que los ureterolitos.

Aproximadamente un 40% de los perros tratados requieren un segundo tratamiento, los fragmentos empiezan a expulsarse por la orina a las 24h, pero pueden tardar varias semanas e incluso meses en expulsarse completamente. Las complicaciones más frecuentes son: hematuria transitoria, ligero aumento de los niveles de creatinina, disminución del gradiente de filtración glomerular o pancreatitis. Los riñones de los gatos presentan más riesgo de daño por las ondas de choque y los cálculos de CaOx se fragmentan peor en esta especie. Existe cierto desconocimiento de las complicaciones a largo plazo.

Cálculos y obstrucción ureteral

 La obstrucción ureteral resulta de causas intraluminales o extraluminales. Las causas más comunes incluyen: urolitiasis, estructuras congénitas o adquiridas, trauma, neoplasia, problemas inflamatorios, fibrosis, cuerpos extraños y coágulos sanguíneos. La neoplasia primaria de los uréteres es muy rara en pequeños animales, se han descrito carcinomas de células de transición, leiomiomas, leiomiosarcomas y pólipos benignos.

Una obstrucción completa o parcial severa puede resultar fatal si no se corrige en 3-6 días. Si hay infección puede provocar rápidamente una hidronefrosis, pielonefritis y septicemia. Si no hay infección urinaria asociada, la obstrucción de un solo uréter no requiere un tratamiento de emergencia absoluto.

La pérdida de función renal como consecuencia de la obstrucción ureteral puede ser reversible en función de la duración de la obstrucción, por lo tanto, cuanto más rápido intervengamos, mayores serán las posibilidades de recuperación completa de la función renal.

Las técnicas quirúrgicas utilizadas más frecuentes son la pyelotomia, ureterotomíaa, ureterectomía, ureteroneocistostomía, nefrectomía o la aplicación de stents ureterales (pig tail stents).

Siempre que sea posible, es aconsejable realizar un flushing retrógrado de los cálculos ureterales a través de la vejiga de la orina (previa cistotomía) hacia la pelvis renal, ya que, de esta manera, realizando únicamente una pyelotomia evitamos problemas ureterales postoperatorios como la estenosis.

En casos donde los cálculos están fijos e inamovibles, una ureterotomía será necesaria haciendo una incisión transversa o longitudinal en la zona proximal y dilatada del uréter. Es aconsejable utilizar una sutura monofilamento reabsorbibles de 6-0 o 7-0 de manera continua o puntos simples. La incisión longitudinal se puede cerrar de manera transversa para disminuir el riesgo de estenosis.

En casos de perdida completa de función renal una nefrectomía será necesaria.

Las ureterectomías deben usarse con una máxima precaución ya que hay riesgo de necrosis y dehiscencia de la sutura. Debe emplearse sutura monofilamento reabsorbible de 6-0 o 7-0 en puntos simples. Usaremos una sonda a modo de stent para tener un buen apoyo mientras realizamos la sutura.

Es posible también realizar ureteroneocistostomías: nueva anastomosis en la vejiga de la orina de un fragmento de uréter proximal a la obstrucción, el otro fragmento distal que originalmente terminaba en la vejiga y que presenta la obstrucción se deshecha. Técnica muy utilizada para masas de la parte distal del uréter, para el tratamiento de uréteres ectópicos extramurales y para cálculos alojados en la mitad distal del uréter. No es preciso realizar la reimplantación en el trígono vesical anatómicamente. Se han descrito muchas técnicas de ureteroneocistostomia, entre las más usadas destacan:

Técnica intravesical: aposición intravesical necesaria entre la mucosa de la vejiga y del uréter; por lo tanto, es preciso realizar una cistotomía ventral.

Técnica extravesical: no requiere cistotomía.

La aplicación de stents ureterales es una técnica novedosa y muy atractiva, consiste en pasar un “pig tail” stent desde la vejiga de la orina hasta la pelvis renal a través del uréter, haciendo un “by-pass” de la obstrucción y dejando el stent dentro del uréter para recuperar el diámetro luminal. Técnica que requiere experiencia y estudios a largo plazo.

Control de la recidiva de los urolitos

Teniendo en cuenta el porcentaje de recidiva que presentan los animales con urolitiasis, es preciso un seguimiento a medio/largo plazo; en estos controles realizaremos un urianalisis (cristaluria, PH) y un diagnóstico por imagen (ecografía, radiografía), si se trata de pacientes con nefrolitos o ureterolitos no operados, un control ecográfico/radiográfico se realizara cada 3-6 meses.

Cálculos de CaOx:

Estos cálculos presentan un 50% de recidiva en los 3 años siguientes a la cirugía. Se precisa un control mediante una dieta restrictiva en proteínas y calcio, y una alcalinización de la orina. Royal canin urinary S/O o Hill’s X/D o U/D. Es importante minimizar los factores de riesgo (dietas acidificantes, comida humana, glucocorticoides, hipercalcemia). Podemos añadir alcalinizantes urinarios (citrato potásico hasta 75mg/Kg BID).

Cálculos de estruvita (sin infección):

Control de la dieta mediante royal canin urinary S/O o Hill’s C/D.

Cálculos de estruvita (inducidos por una infección):

Control de la infección (antibioterapia adaptada a los resultados del antibiograma). Dieta acidificante, aunque es ocasiones no es necesaria modificación de la dieta al controlar la infección.

Cálculos de urato:

30-40% de recidiva después de la cirugía. Con un buen plan de prevención llegamos a evitar la recidiva al 80% de los perros y al 95% de los gatos. Royal canin urinary U/C o Hill’s U/D. Añadir allopurinol si cristaluria.

Cálculos de cisteína:

Royal canin urinary U/C o Hill’s U/D

 

BIBLIOGRAFÍA:

 

Carlos Marqués Guillén – LV, MSc, Cert SAS, ISVPS -.